Operace šedého zákalu
Chirurgické řešení katarakty (zákalu čočky, šedého zákalu) je jednou z nejčastějších operací na našem pracovišti. Čočka je transparentní struktura uložená uvnitř oka, která se spolu s rohovkou podílí na akomodaci, tedy zaostřování paprsků. Důvodem pro operaci čočky může být opacita (katarakta, zakalení čočky) či změna polohy čočky – luxace či subluxace čočky nebo i trauma čočky.
S traumatem čočky, zejména s poškozením obalu čočky, rupturou kapsuly, se setkáváme při traumatické perforaci bulbu cizím tělesem. Dominuje tzv. cat claw injury, tedy poranění kočičím drápem, který prosekl rohovku a poranil pouzdro čočky. Uvolněné proteiny čočky dráždí uveu, obranný systém organismu je rozpozná jako cizorodé, vyvolá tvorbu protilátek a velmi rychle vzniká LIU (lens induced uveitis), bílkovinami čočky indukovaná zánětlivá reakce uveálního traktu. Zhojené ruptury pouzdra pak mohou komplikovat naši snahu o operaci čočky technikou fakoemulsifikace čočky s implantací nitrooční čočky, IOL (intraocular lens). Nutností je bezodkladné vyšetření oka po traumatu a posouzení stavu kapsuly čočky. Při jejím poškození je pacient vysoce urgentní a operace je bezodkladná.
Změnu polohy čočky označujeme jako luxaci (úplnému přetržení závěsného aparátu) nebo subluxaci čočky (různý stupeň ruptury zonuly lentis). Diagnostika je důkladným oftalmologickým vyšetřením s nálezem vláken sklivce v přední komoře oční a při pohybu očního bulbu během vyšetřování můžeme zaznamenat typické “chvění” duhovky, případně změnu tvaru duhovky. Čočka tak gravitací a ztekucením sklivce se často posouvá ventrálně do sklivce. Pacient je většinou monitorován a udržován konzervativně, tedy medikamentózně. Pokud ale dojde k jejímu posunu do přední komoryoční, mechanicky se uzavírá iridokorneální úhel a často i pupila a pacient vykazuje prudké a náhlé zvýšení nitroočního tlaku. Jedná se o vysoce bolestivý stav vyžadující opět bezodkladné ošetření zpravidla chirurgickou cestou. Zde opět využíváme metody fakoemulsifikace pro minimalizaci traumatizace nitroočních struktur a rychlejší pooperační hojení. Známe řadu plemen, tzv. predisponovaných, u nichž je vrozený „slabší“ závěsný aparát čočky a je u nich vyšší výskyt luxace/subluxace čočky. Jedná se o celou skupinu teriérů, je to i tibetský španěl, pudl, čínský chocholatý pes, malý knírač. Dědičnost je autozomálně recesivní. Výskyt je většinou oboustranný, postihuje psy mladšího až středního věku. Některá plemena jsou zařazena do screeningu, tedy povinného vyšetření jedinců před jejich použitím v plemenitbě. K tomu slouží pravidelné vyšetřování dědičných očních vad, u některých plemen i genetické testy na dědičná onemocnění očí.
Nejčastěji se ale setkáváme se změnou nebo ztrátou transparence čočky, tzv. kataraktou, tedy šedým zákalem. Příčina může být velmi rozmanitá a patogeneze tvorby katarakty má multifaktoriální charakter. Může se jednat o primární nebo sekundární onemocnění, může se manifestovat fokální či naopak difúzní opacitou postihující jedno nebo obě oči. Primární katarakta bývá s plemennou predispozicí, tedy u konkrétních predisponovaných plemen (autozomálně recesivní, méně dominantní). Sekundární katarakta vzniká působením dalších očních nebo celkových onemocnění. Jedná se zejména o PRA (progresivní retinální atrofii), PPM (persistentní pupilární membránu), uveitídu, luxaci čočky a glaukom. Další skupina sekundárních příčin vzniku katarakty souvisí s věkem pacienta (kongenitální, juvenilní, senilní). Velmi častou příčinou jsou prodělaná onemocnění (metabolická, inflamatorní, traumatická). Zde se nejčastěji setkáme s pacientem, který se léčí na cukrovku, diabetes mellitus. Důležitý je popis místa vzniku opacity čočky, protože to může být i určující faktor pro udání etiologie a progrese katarakty. Např. katarakty postihující kortex jsou často získané a progresivní. Posteriorní polární katarakty mohou vzniknout ve spojitosti s perzistentní arterií hyaloidea. U labradorských a zlatých retrívrů častá posteriorní polární subkapsulární katarakta je s velmi pomalou progresí. U starších zvířat se setkáváme se senilní nukleární sklerózou, která je normálním projevem stárnutí čočky. Pokud ale senilní sklerotizace jádra čočky omezuje kvalitu zraku, je to pro nás indikace na chirurgii čočky opět technikou fakoemulsifikace s implantací IOL.
Operace čočky je složitý proces, kterému předchází důkladné vyšetření pacienta a to jak klinické vyšetření, tak detailní oftalmologické vyšetření. Klinické vyšetření doplněné o biochemické a hematologické testy, EKG i RTG, má velký význam zejména u pacientů ve vyšším věku a pacientů s klinickým onemocněním, abychom se vyvarovali případných komplikací během a po zákroku. Oftalmologickým vyšetřením zjistíme stav maturace (zakalení) čočky, stav obalu čočky pro možnost implantace čočky nové IOL. Důležité je zjištění nitroočního tlaku, posouzení nitroočních struktur, ale i zhodnocení sítnice z hlediska anatomického (USG - ultrasonografie) a funkčního (ERG - elektroretinografie). Pokud se rozhodneme po dohodě s majitelem pro operaci čočky, uvedeme pacienta do anestezie a technikou fakoemulsifikace, tedy přístrojem ALCON INFINITY pomocí ultrazvuku doplněného o irigaci/aspiraci zakalené jádro čočky odstraníme. Kapsula čočky a její stav je důležitým a limitujícím faktorem pro následnou implantaci čočky nové. U psů se používají čočky akrylátové, o optické síle 41 D, u koček 53,5 D. Ránu rohovky zašijeme a pacienta za stálé kontroly nitroočního tlaku probouzíme. Zákrok je u většiny pacientů ambulantní a majitelé si jej odváží s množstvím informací o pooperační péči. Důležité jsou následné kontroly hojení a úrovně nitroočního tlaku. Ty se provádějí buď na našem pracovišti, nebo již u ošetřujícího lékaře. Výsledek tedy vždy závisí na spolupráci ošetřujícího a referenčního lékaře a na enormní péči o operovaného pacienta. Majitel je tedy důležitou součástí celého procesu a my se také snažíme jej do dění vtáhnout. I pro nás je velmi důležité znát výsledek operace a odezvu pacienta a změnu kvality zraku a funkce oka.
Plemena s predispozicí vzniku katarakty:
|
malamut |
jezevčík |
samojed |
|
|
|
|
Šedý zákal, katarakta čočky typický nález u pacienta s cukrovkou. |
Sklerotizace jádra čočky. | Subluxace čočky psa. |
|
|
|
| Operace čočky technikou fakoemulsifikace. | Luxace čočky do přední komory oční. |
