Laserové operace očí

Laserové operace očí provádíme na našem pracovišti od roku 2012. Pomocí laseru E4 jsme schopni s pomocí neinvazní techniky takových chirurgických výkonů, které dříve byly vysoce rizikové nebo vysoce invazivní a technicky obtížně proveditelné. Použití laseru umožňuje zacílit sondu na konkrétní cílovou tkáň. K dispozici máme laserový hlavový set pro nepřímou oftalmoskopii, adaptér pro operační mikroskop, transsklerální a endoskopické sondy. Jednou variantou použití je neinvazního paprsku na cílovou tkáň přes skleru (transsklerální), další je přes rohovku (transkorneální). Další možností je endoskopické použití s vizualizací sondou o velikosti 20G. Ta je vybavena endoskopickou kamerou, světelným zdrojem a laserovým paprskem. Díky mikrokamerovému systému se můžeme dostat přes velmi malou incizi do oka. Laserový paprsek je využíván při operacích čočky u pacientů rizikových pro nástup alterace nitroočního tlaku pro destrukci ciliárního tělesa (ECP – endoscopic cyclophotocoagulation), dále pro ošetření intraokulárních tumorů, pro přichycení odchlípené sítnice (pars plana retinopexe) a v neposlední řadě i jako endoskopický systém při hledání cizích těles uvnitř oka. Indikací použití laseru je tedy dlouhá řada, nabízíme Vám krátký přehled:

Nemalou skupinu pacientů indikovaných k laserové terapii jsou psi, kočky a koně s uveálními cystami. Tyto mohou vznikat následkem traumatu či zánětlivých stavů uveálního aparátu, častěji ale popisujeme jejich původ jako idiopatický (neznámý). Uveální cysty vznikají z pigmentového epitelu na zadní ploše duhovky nebo epitelu ciliárního tělesa. Mohou se objevovat na jednom oku či oboustranně, jednotlivě nebo mnohočetně. U psů se nejčastěji setkáváme s volně pohyblivými cystami, které nacházíme v přední oční komoře. U některých plemen, například německá doga, jsou popsány cysty mnohočetné tenkostěnné, málo pigmentované, které jsou stále přisedlé k zadní ploše duhovky. U dogy je popsána i plemenná predispozice k sekundárnímu glaukomu způsobeného právě cystami obstruujícími iridokorneální úhel. U koní se setkáváme s tzv. cystickými corpora nigra nebo také cystickými granula iridica, vyrůstajícími z volného okraje pupily. U koní je jako klinický příznak popisováno házení hlavou a zvýšená lekavost za světla. Z diferenciální diagnózy je třeba u všech druhů vyloučit onkologický proces, uveální melanom. Pro odstranění iridálních cyst je použití diodového laseru neinvazivní a velmi elegantní technika. Laserový paprsek projde skrz rohovku a zacílí na povrch cysty. Ta je zlikvidována bez poškození okolních tkání.

Cysta duhovky u psa – ideální pacient pro ošetření laserem	Multipní cysty duhovky u psa

Diodový laser našel velké uplatnění v léčbě a monitoringu onkologických očních pacientů. Limbální melanomy/melanocytomy, s kterými se setkáváme i u poměrně mladých psů, jsou díky laseru velmi dobře řešitelné. Jejich odlišení je pouze histopatologické, ale pomocí laseru dokážeme eliminovat růst buněk a to jak melanomu, tak melanocytomu. Nemusí tedy nutně dojít k vyjmutí oční koule, abychom pak čekali na výsledek histologického vyšetření, ale jsme schopni buňky zlikvidovat paprskem laseru. Mezi predisponovaná plemena patří německý ovčák, zlatý retrívr a labradorský retrívr. Některé studie popisují vztah mezi výskytem limbálních melanomů a tmavými, výrazně pigmentovanými plemeny psů, jiné studie uvádí možný podíl dědičných faktorů u plemen zlatý a labradorský retrívr. Z diferenciální diagnózy je nutné vyloučit intraokulární uveální melanomy, které mohou v pokročilém stavu prominovat skrz skleru a limbus. Proto doplňujeme oftalmologické vyšetření o gonioskopii a sonografické vyšetření. Diodový laser působí na melanin obsažení v tumorech, kdy účinkem laserového paprsku dochází ke smrštění, ohraničení a zastavení růstu tumoru. Výhodou laserové terapie je její neinvazivní přístup oproti chirurgické excizi. Již pokročilé procesy je nutné doplnit chirurgickou excizí, u menších nálezů je laserová terapie plně dostačující. I když se v případě limbálních melanomů jedná o benigní proces, po čase mají tendenci prorůstat do iridokorneálního prostoru. Proto je nutná observace iridokorneálního úhlu, abychom eliminovali riziko vzniku sekundárního glaukomu.

Melanom/melanocytom duhovky u LR před ošetřením laserem	Duhovka oka LR po ošetření laserem

Dalším očním onemocněním vhodným pro laserovou terapii jsou pigmentové skvrny na duhovce. Odlišit zda se jedná pouze o pigmentovaný névus nebo melanom lze z počátku velmi obtížně. Intervenční diagnostika má řadu nevýhod a rizik (krvácení a mechanické poškození s následným zánětem). Použití laseru je neinvazivní, paprsek proniká přes rohovku a cíleně spálí novotvar na duhovce. Při precizním zacílení paprsku je termální poškození okolí minimální. Výkon je nebolestivý, pacient proto nemusí být v plné anestezii. Zrak je plně zachován. Výsledek zákroku je dán velikostí procesu. Pokud je novotvar plochý, dobře ohraničený, po použití laseru je místo zjizvené, pupila mírně deformovaná a po pár týdnech se v místě novotvaru objevuje atrofie duhovky jako známka plného vyhojení procesu. Vždy ale doporučujeme pacienta do budoucna monitorovat.

Difuzní změny pigmentace duhovky u kočky po ošetření laserem	Oko kočky s pigmentovou změnou na iris	Duhovka oka kočky po ošetrení laserem

Nemalou skupinu adeptů na laserovou terapii tvoří pacienti s odchlípením sítnice - retinální ablace. Pokud řešíme pacienta s odchlípením sítnice, je nutné pátrat po příčině a stanovit o jaký typ ablace se jedná. Změny mohou mít příčinu traumatickou, zánětlivou ale mohou být i s dědičnou etiologií ve vztahu k ztekucení sklivce, může se jednat o tzv. degeneraci sklivce s vyšší frekvencí výskytu u některých plemen. Mezi tato plemena patří italský chrtík, shi-tzu, bostonský teriér, pudl, jack russel teriér, jorkšírský teriér. Technika retinopexe opět závisí na rozsahu odchlípení sítnice a na vybavení přístroje. Transpupilární retinopexe je neinvazivní technika, při které se skrz dilatovanou pupilu zacílí paprsek přímo na sítnici. Tato metoda je využívána především pro profylaktickou retinopexi, např. u pacientů s degenerací sklivce, kde chceme preventivně zafixovat sítnici, aby nedošlo k jejímu odchlípení. Výhodou je absolutní neinvazivita zákroku, který probíhá ambulantně a pro pacienta je nebolestivý. U pacientů s kompletní ablací sítnice je pro stanovení prognózy důležitá doba trvání procesu a výsledek ERG, tedy elektroretinografického vyšetření, které nám odhalí funkční stav buněk sítnice.

Dalším použití laseru je skupina očních onemocnění souhrnně nazvaných glaukom. Jedná se o komplex onemocnění vedoucí ke ztrátě zraku v důsledku odumření gangliových buněk. Glaukom klasifikujeme jako primární nebo sekundární. V etiologii primárního glaukomu hraje důležitou roli dědičnost onemocnění. Velká skupina plemen psů je predisponována k tomuto onemocnění díky vrozeným deformitám iridokorneálního úhlu. Iridokorneální úhel je prostor mezi rohovkou a duhovkou, jež slouží jako drenážní systém, kudy odchází komorová tekutina. Psi, u kterých je gonioskopicky detekován zúžený či uzavřený úhel, nebo jsou postiženi určitou formou dysplazie ligament pectinatum, jsou vysoce predisponováni pro rozvoj glaukomu. Predisponovaný je např. baset, border kolie, australský ovčák, flat coated retrívr, německá doga, flanderský bouvier, kokršpaněl, beagle, bostonský teriér, dalmatin, pudl, norwegian elkhound, čau-čau.

Primární glaukom postihuje obě oči, častěji se projeví nejdříve na jednom, později na druhém oku. Proto u pacientů s primárním glaukomem je klíčový monitoring a včasná terapie i druhého oka. Sekundární glaukom naopak většinou postihuje pouze jedno oko, vzniká následkem intraokulárních procesů, způsobujících uzavření či zúžení iridokorneálního úhlu. Patří mezi ně trauma, uveitida, luxace čočky, intraokulární infekce nebo krvácení. Glaukom diagnostikujeme na základě typických klinických projevů společně s měřením nitroočního tlaku.

Terapie glaukomu závisí na příčině onemocnění a jeho nástupu, cílem je co nejrychleji stabilizovat nitrooční tlak. V případě, kdy medikamentózní terapie nedokáže tlak dlouhodoběji normalizovat, existuje celá řada chirurgických technik, mezi něž se řadí i laserová cyklofotokoagulace. Principem je destrukce řasnatého tělesa, které fyziologicky produkuje nitrooční komorovou tekutinu. Parciální destrukcí ciliárního/řasnatého tělesa dojde k redukci tvorby komorové tekutiny a tím k poklesu nitroočního tlaku. Při použití transsklerální sondy paprsek prochází skrz skleru a spálí výběžky ciliárního tělesa. Technika je neinvazivní, klíčové je správné umístění sondy během výkonu. Druhou technikou je endoskopická cyklofotokoagulace (ECP). Zde pomocí endoskopické sondy obsahující mikrokameru, světelný zdroj a laserový paprsek se přesně dostaneme na místo určení. Tím je umožněno laserem ošetřit řasnaté těleso pod vizuální kontrolou. Tato technika je využívána během operace katarakty u pacientů predisponovaných pro vznik glaukomu. I přes takto pestrou škálu možností léčby je glaukom progresivní onemocnění vedoucí k slepotě. Na to je potřeba majitele připravit. Všechny tyto techniky slouží především k prodloužení doby zrakové funkce pacienta. Je důležité si uvědomit, že glaukom je jedno z nejbolestivějších onemocnění, způsobující až migrenózní stavy a někdy bývá i důvodem eutanazie pacienta. Společně se tak snažíme o jeho řešení nebo eliminaci.

Video - laserové ošetření duhovky